Case25-:33岁男性排便疼痛伴出血鉴别诊断、临床印象、临床诊断、病理讨论、解剖诊断病史：Dr.RobertH.Goldstein（内科）：患者33岁男性，因排便疼痛和便血就诊于我院外科。4月前患者体况良好，4个月以来患者觉察到该症状，同时排便疼痛加重。患者一般排便1次/日，便后用纸清洁，留意到纸上留有鲜红血液，大致可观察到血液不与粪便混合。患者无腹痛或体重减轻症状。发病第六天，患者前往初级保健医生(primarycarephysician)处就诊。患者主诉大约6周前与一男性有性接触。查体中注意到一肛外痔，有触痛，生命体征和其余检查结果正常。乙肝表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen）、乙肝病毒抗体（antibodiestohepatitisBvirus）、丙肝病毒(HCV)、人体免疫缺陷病毒（HIV）检查结果均显示阴性。处方：欧车前（psyllium）、萘普生（甲氧萘丙酸）、局部应用氢化可的松乳膏。大约10周后，患者再次前往初级保健诊所（primarycarephysician），主诉排便疼痛和便血持续。查体中患者体况大致良好，T36.4℃，HR82BPM.，BP/76mmHg。肛门周围可见数个出血性痔疮，余无殊。建议患者继续使用欧车前、萘普生、氢化可的松。患者被转诊至我院结直肠外科。在本院结直肠外科，患者主诉排便疼痛和便血持续，同时患者未注意到肛门外有任何突出组织。药物治疗包括按需服用萘普生，肛门周围局部应用氢化可的松乳膏，药物仅能很小程度上缓解患者的疼痛。患者无已知药物过敏史，16年前从巴西移民至美国，现和夫人居住于新英格兰地区的一个城区。患者就职于一家建筑公司，无抽烟习惯，为双性恋，称自己无性传播疾病（STI.）历史，母亲患有高血压，否认结直肠癌家族史。患者体况大致良好。颈部、心脏、肺部、腹部检查均正常。在肛缘中线前和后（anteriorandposteriormidlineanalverge）可见到两处大而表浅的肛裂，末梢有数个小到中等大小的皮赘样哨兵痔（small-to-moderate-sizeddistalsentinelskintags）。直肠指检显示存在中等度压痛，余无殊。肛门镜显示肛裂和数个小的内痔。做可屈性乙状结肠镜检查，乙状结肠镜插入深度30cm。直肠末10cm内大多粘膜可见轻度到中度的炎症，特征为水肿和片状红斑。由上述症状，做出诊断。鉴别诊断：Dr.JessicaA.Zeidman：该患者为33岁巴西男性，双性恋，病史为持续4月的排便困难和便血，最初诊断为痛性外痔。然而，更加全面的检查提示多处肛裂以及直肠炎。所以我将结合患者的上述症状和流行病学危险因素，包括最近发生的性行为，做出鉴别诊断。若无其他症状，痔疮是一种很常见的疾病，并不需要值得担心。但是该病例中患者肛肠处出现的其他异常症状让我对他是否真正得了痔疮表示怀疑。和痔疮有着类似症状的情况包括皮赘（若同时患有节段性回肠炎/Crohn病或慢性肛裂时可能会有触痛），尖锐湿疣，扁平湿疣以及肛门结核。由于该患者的“痔疮”可能为另一种疾病进程的表现，所以我将把患者的“痔疮”重新定义为“痛性肛门丘疹”。在该病例中第二个值得思考的症状是肛裂。患者有两处肛裂，分别位于前和后。在描述肛裂的时候，数量和位置是较为关键的。多数的肛裂是由机械性的应力造成的，90%的肛裂位于后中线，还有8%的肛裂位于前中线。侧面或者多发的肛裂提示患者更有可能患有潜在的全身性疾病。若肛裂持续6周以上，一般认为肛裂是慢性的并且可以伴随皮赘样哨兵痔。当患者在我院外科进行评估时，他的症状已经持续10周，所以我将其描述为“多发性的慢性肛裂”。在该病例中第三个考虑的症状是直肠炎。该患者末端10cm直肠大多粘膜有炎症。直肠炎通常可以引起排便困难，该症状在该患者身上有体现，同时也会引起里急后重和肛门排气。直肠炎不同于结肠炎，结肠炎指的是解剖上和直肠邻近的结肠发生炎症。结肠炎通常引起的症状有腹泻，腹痛，腹胀和体重减轻。有些情况会导致单一的结肠炎或者直肠炎，也有些情况会导致两者共同发生。炎症部位的解剖学位置决定了发生炎症以后的症状。在考虑过病人症状的以上三个关键点后，我们可以重新组织对患者病情的描述：患者男，33岁，巴西人，双性恋，有4月的排便困难和便血史，期初伴随痛性肛门丘疹，最终检查发现慢性肛裂和直肠炎。上述描述突出了该病例的独特点，包括患者的性生活史，来源国家，肛周的症状和直肠炎。我将把我的鉴别诊断建立在可以造成直肠炎的因素上，同时也将考虑该患者的肛周症状、流行病学危险因素等背景。Table1.DifferentialDiagnosisofProctitis.直肠炎种类众多的直肠炎可以根据潜在原因的不同机制来分类，如感染、溃疡、直肠结肠炎、自身疫疾病、外伤、癌症、局部缺血和淀粉样变（Table1）。该患者的直肠炎症状描述不符合溃疡型，所以我们可以排除几个常见的导致溃疡性结肠炎的因素，包括单纯疱疹病毒相关直肠炎（herpessimplexvirus–associatedproctitis）、软下疳以及肉芽肿克雷白氏杆菌导致的腹股沟肉芽肿（granulomainguinalecausedbythebacteriaKlebsiellagranulomatis）（Table1）。由于该患者没有表现出结肠炎的症状，如发热、腹痛、腹泻，我们也可以排除其他常见的导致直肠结肠炎的传染病。同时，有关癌症的诊断，尤其是淋巴瘤，也看起来不太可能，因为淋巴瘤更容易导致局灶性粘膜病变（focalmucosallesions）而不是该患者通过乙状结肠镜观察到的弥散性炎症。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）和淋巴滤泡型直肠炎（lymphoidfollicularproctitis）也被排除，因为通常不伴有肛周症状。化学性直肠炎（chemicalproctitis）与患者的发病过程不符合，因为通常化学物质导致的直肠炎为急性发作。慢性缺血性直肠炎（chronicischemicproctitis）在年轻且无心血管疾病风险的年轻人身上发生也不太可能，而且它并不会导致肛周的异常症状。如果我们通过鉴别诊断排除了以上的病因，我们只剩下节段性回肠炎/Crohn病和一些传染病了。节段性回肠炎/Crohn病该患者的一些症状提示他可能患有Crohn病，该病比较常见，发病率大概是每,人中10例。该患者为33岁，处于20-30岁这一Crohn病确诊的年龄高峰。肛周症状，包括痛性的皮赘和肛裂，在Crohn病患者中比较常见。最终，2%的Crohn病患者会出现孤立的直肠炎（和该患者身上出现的症状相符），虽然表面上看没有出现结肠炎症状，但这并不能将Crohn病的诊断排除。鉴于上述原因，Crohn病依旧被认为是可能导致患者症状的一个原因，并且接下来必须要和类炎性肠病的肠道感染相鉴别。传染性疾病这个病人是否可能感染结核分枝杆菌？当考虑诊断为结核时，时间线一般没什么帮助，因为患者发病的时间存在差异。虽然该患者存在结核的流行病学危险因素，但是结核性直肠炎是直肠炎中非常罕见的因素，而且通常伴有全身的症状，同时也不常伴发肛门结核，而肛门结核仅占所有胃肠道结核的1%。因为这个诊断意味着两种非常罕见的结核并发，所以也不太可能。这个病人是否患有潜在的传染病？当考虑得出传染病的诊断时，列出一条从暴露于传染源到发病的时间线是进行鉴别诊断的一个有效的工具。然而也要认识到这种方法有一定的局限，因为如果暴露史不完整则会导致一个不成熟的诊断。在该病例中，虽然淋病奈瑟氏菌（Neisseriagonorrhoeae）和沙眼衣原体D-K血清型（ChlamydiatrachomatisserovarsDthroughK）是两种通过男-男性行为（menwhohavesexwithmen,MSM.）传播直肠炎的最普遍因素（分别占了所有感染因素的30%和19%），但是如果该患者感染这两种病毒，潜伏期过短，不符合病史中从可能暴露到最终发病的时间。淋病的潜伏期一般在5-10天，而衣原体则为7-10天。巨细胞病毒相关性直肠炎（Cytomegalovirus-relatedproctitis）从生殖器-肛门接触（anogenitalcontact）到确认感染需要2周，同样不符合时间，同时也是导致直肠炎的一个不常见原因。此外，这三种传染病也不会导致慢性肛裂或者痛性肛门丘疹。若患者有性病淋巴肉芽肿（lymphogranulomavenereum）（由沙眼衣原体L1、L2或L3引起）通常会表现出淋巴结炎。但是，性病淋巴肉芽肿引起的孤立的直肠炎通常不同时伴有淋巴结炎，并且在83%的病例中都是由生殖器-肛门传播获得的，在疾病的第二阶段可以表现出类似于Crohn病的症状，包括肛裂，瘘和脓肿。对于该患者，考虑诊断为性病淋巴肉芽肿很重要的一点是：它是全世界范围内新兴的一种男-男性行为传播疾病，与此同时在过去的15年也在欧洲有过几次爆发。在美国，由于缺乏强制监督，性病淋巴肉芽肿的患病率很难统计。但是，性病淋巴肉芽肿相关的直肠炎通常在感染后3-6个月发作，所以也和患者的性生活时间线不吻合。除非该患者除了在病例中提到的性行为之外，在几个月前还有过一次暴露。梅毒性直肠炎的诊断符合患者的症状和时间线。在青霉素时代以前，二期梅毒是造成直肠炎的一个常见的原因，同时也可以造成肛周的若干症状，如肛裂和扁平湿疣，其中扁平湿疣类似于外痔。二期梅毒的症状通常在暴露后4-12周出现，虽然症状一般在3-12周后消失，但是有时也会持续数月。所以该患者的症状和病史和这个诊断吻合。皮疹是二期梅毒的一个近乎普遍的症状，在93%的男-男性行为传播的二期梅毒上都可以发现。由于患者病史中缺少对皮疹的描述，理应排除这个诊断。然而，皮疹可能会被患者或者医生忽视。在一个前瞻性研究中，人被确诊为二期梅毒，所有患者都有皮疹，但是26%的患者没有注意到自己皮疹，同时21%的患者的医生将皮疹描述为一种“很容易漏掉的不明显的病变”，如同单一解剖部位的小病灶。总的来说，该患者的症状和病程符合梅毒的诊断。总结综合该患者的病史和临床检查的结果，我不能从梅毒和Crohn病中鉴别出病因。两种疾病都会导致直肠炎、肛裂以及肛门丘疹。考虑到该患者的性生活史，梅毒比炎症性肠道疾病更有可能。一个在外科确诊的男-男性行为传播导致的直肠炎案例回顾中，梅毒是比Crohn病更加常见的病因。与此同时在.01和.01之间，统计的梅毒病例增加了15%。此外，在年，总共有83%的患有一期和二期梅毒的男性是通过男-男性行为感染的。为了确证该患者患有梅毒，我将进行梅毒螺旋体特异性血清型实验（treponemal-specificserologictest）。如果测试结果是阳性，我将进行快速血浆反应素试验（rapidplasmareagintest）来确诊。由于该患者已经进行过乙状结肠镜检查，我认为他也进行过了组织活检，这对排除Crohn病有很大的帮助。Dr.VirginiaM.Pierce（病理科）：Dr.Shellito，在初次评估患者时，你有什么印象？临床印象：Dr.PaulC.Shellito:对于有着类似的肛门直肠部位症状的患者来说，即使症状有些许异常，推测他或她患有痔疮也是很正常的。除非有急性的血栓栓塞，痔疮通常不会引发疼痛。疼痛往往有以下三点中的一点引起：急性血栓性外痔，直肠周脓肿或者肛裂。在评估一个涉及到肛门直肠的病例时，查体可以提供很多信息。典型的肛裂是肛管下段上皮的撕裂或溃疡，通常和肛门狭窄有关，可由出生以来的膳食纤维摄入不足导致，有时也由滥用泻药导致。典型的肛裂裂口比较小，位于后中线（有时位于前中线）。有时伴随末端的皮赘样哨兵痔。不典型的肛裂一般较大，或为多发性，可能伴潜在的疾病。侧向的肛裂（比起前中线或后中线）是另一个提示患者可能患有潜在疾病的线索。当我见到该患者的时候，他有多发的大面积肛裂或溃疡，这促使了我进行了乙状结肠镜检查，我通常会对任何有新发肛门直肠症状的病人进行这项检查。当我观察到他有直肠炎的时候，我怀疑他有Crohn病，并且取了涉及病变粘膜的多处活检标本。临床诊断：Crohn病DR.JESSICAA.ZEIDMAN的诊断：梅毒性直肠炎病理讨论：Dr.LawrenceR.Zukerberg：对活检采集的七个直肠粘膜标本进行镜检，提示直肠粘膜固有层膨大，与结肠隐窝分离，有丰富的组织细胞浸润，并伴有淋巴增生灶（Figure1Aand1B）。散在的淋巴细胞和浆细胞与组织细胞混合。组织有斑片样的表面糜烂，在下面的隐窝显示出再生倾向，伴随细胞凋亡和轻度的中性粒细胞性隐窝炎（Figure1C）。未观察到隐窝脓肿、畸变或密集的浆细胞浸润。对于炎症性的肠道疾病，这样的组织学改变很不寻常。进行梅毒螺旋体特异性的免疫组化染色（spirochete-specificimmunohistochemicalstain），我们果然发现结果是阳性，在固有层中可见到很多的螺旋体（Figure1D）。梅毒螺旋体特异性抗体血清实验显示阳性，快速血浆反应素试验同样是阳性，抗原滴度为1:。综合上述的病理学结果，同时结合血清学实验结果，我们确诊该患者为梅毒性直肠炎。肛门直肠的梅毒感染可以由肛门附近的下疳或者乙状结肠和直肠的直肠结肠炎确证，同时伴有出血，疼痛和里急后重。下疳通常可以确认为原发感染，结肠直肠炎可确认为继发感染。梅毒性直肠炎和肝炎的关系很重要，病毒可以通过静脉引流从直肠区进入门静脉系统。该患者的症状最可能为二期梅毒感染。二期梅毒感染时，查体和内镜检查可能显示出类Crohn病的蜗牛迹溃疡，类尖锐湿疣的疣状病变，类肿瘤样的直肠肿物，以及类炎性肠病的结肠炎（如此例病例中）。对梅毒的组织学发现通常可以描述为主要为浆细胞浸润的重度炎症，在鳞状上皮常见。但是在该病例中主要发现是固有层的组织细胞浸润以及淋巴样的增生，而不是密集的浆细胞浸润。在该病例中的斯坦纳染色（Steinerstain）并没有显示出螺旋体，这个现象表面了使用常规染色确诊梅毒的难度以及使用特定的免疫组化染色来检测螺旋体的必要性。Figure1.BiopsySpecimensoftheSigmoidColon.HE染色显示结肠粘膜表面的糜烂，结肠隐窝分离伴组织细胞浸润。高倍镜提示结肠隐窝下淋巴样增生（AB）。隐窝再生倾向伴隐窝细胞凋亡。邻近隐窝的粘膜固有层扩张，内含大量组织细胞，表皮下有急性炎症（C）免疫组化（D）显示固有层下隐窝间大量螺旋体。管理讨论：Dr.BenjaminT.Davis（传染科）：这个病例展现出诊断性传播疾病的一个核心问题：单单从组织学或体检中很难鉴别出一个确切的病因。在这个病例中，肛门的大体检查或者是有临床经验的内镜医师所进行的直肠镜检查都不具有诊断意义。这说明在有高风险人群中发现类似性传播疾病的症状，有必要进行全面检查加以评估。需要注意的另一点在于，对于有男-男性行为的患者，肛门直肠感染的症状往往较轻或没有，而喉部以及尿道的症状往往较严重。所以对于有男-男性行为的患者，即使是最微小的症状都应该进行最全面的检查，包括对于衣原体和淋病的尿核酸检测以及直肠和咽部的分离培养和核酸检测。此外，有男-男性行为的普通人应该定期进行性传播疾病的筛查，即使是没有相应症状。两种最常见的导致错过疾病可治愈阶段的症状是病人认为他们的肛门症状是痔疮导致的，而医生相信了他们的描述。Dr.Pierce：Dr.Goldstein,病人现在怎么样了？Dr.Goldstein：我在传染科随访的时候见到了病人，他已经进行了三次苄星青霉素的肌肉注册。因为我是在他确诊为梅毒以后见到他的，所以我可以获得更加相对应的临床病史。他主诉他的手掌和脚掌都有皮疹并且当时还存在。在随访中我们注意到，治疗后他的快速血浆反应素滴度从1:降到了1:4。接下来的随访中，我们将继续进行快速血浆反应素试验。患者也接受了其他性传播疾病的筛查，包括咽部、尿道和用来筛查衣原体和淋病的直肠拭子，重复了乙肝病毒抗体和人免疫缺陷病毒抗体的测试，所有测试均为阴性。我告知他了关于如何预防和治疗性传播疾病的建议，同时也建议他可以着手用恩曲他滨（emtricitabine）和替诺福韦（tenofovir）进行HIV暴露前预防。后记：眼看着刚立起来的flag就那么倒了...这个
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