PPH术后并发症

PPH术(procedureforprolapseandhemorrhoids)，即痔上黏膜环切术，又称吻合器痔切除术或痔上黏膜环切术、肛垫悬吊术，是意大利学者Longo等在年报道的直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的新方法。基于痔现代概念的解剖生理学上“肛垫”学说的提出，产生了这种革命性突破的手术方法。该手术方法在年引进我国后，由于手术时间短、出血少、术后疼痛轻、复发率低及术后恢复快，得到了迅速的推广。虽然据文献报道，PPH术手术时间、术中出血量、术后疼痛及住院时间等方面优于传统痔切除术，但在临床推广的几年时间内，还是有并发症发生的报道。因此，我们临床医生在熟练掌握手术操作的同时，还应善于分析手术并发症产生的原因，进一步研究解决临床上对并发症的预防和处理问题。

好的吻合器，切缘整齐，几乎不出血

下面介绍PPH术后可能出现的并发症：

一、术中并发症

1、腹胀痛

有部分患者诉击发吻合器时感下腹坠胀不适或痉挛性疼痛，偶出现心跳减慢，血压下降等生命体征的改变，多呈短暂性，患者尚能忍受，且多见于术中旋紧或击发吻合器的瞬间，松开吻合器后可自行缓解。坠胀不适或疼痛发生机制多与吻合过程中牵扯肠壁，悬吊过紧，刺激内脏神经有关。我们认为其原因主要有：直肠黏膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉，切除组织较多，荷包缝合较深，直接切除了部分肠壁肌肉，麻醉不充分，内脏神经张力过高。发生术中腹痛时可使用—2静滴及杜冷丁、非那根肌注。

2、出血

术中吻合后即刻出血，分为明显渗血、搏动性出血和吻合口撕裂出血。其中吻合口撕裂导致出血是术中严重的并发症之一。术中若出现明显渗血或搏动性出血，一般丝线缝扎即可止血。发生的常见原因为：①荷包缝合时位置较浅，仅在黏膜下，牵拉进来的组织少，甚至割破黏膜，吻合组织较薄或漏吻，吻合钉“B”脚间的组织薄，不能有效压迫止血。②吻合后取出吻合器时操作粗暴。③吻合器击发过程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器过程中过度牵拉，导致吻合口撕裂而引起大出血。

二、术后并发症

1、肛门坠胀感

林玲莉等将年6月至年5月间共收治的例Ⅲ～Ⅳ度的环状混合痔患者，随机分为PPH结合痔切除术组(简称PPH组)和开放式外剥内扎术组(简称传统组)，每组例。术后观察显示：PPH组术后疼痛轻、应用止痛药物的次数明显减少、肛缘水肿发生率低、肛门流液少和无肛门狭窄等明显优于传统组。但PPH组术后肛门坠胀感的发生率却明显高于传统组，其诱发原因可能有：①在愈合过程中吻合口发生炎性水肿。②直肠功能性损伤。③直肠黏膜下神经结节侵犯。术后应用抗生素及复方角菜酸酯栓剂的目的是减轻症状。

2、吻合口出血

PPH术后吻合口出血，是最常见的并发症，多发生在术后24小时以内，可能是术中切除的直肠黏膜不够完整或吻合口渗血所致。国内陈剑英等报道PPH术后吻合口出血发生率高达30％以上，有的出血因药物治疗无效不得不再次手术止血。术后吻合口出血的主要原因有：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12小时内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血。

3、残留皮赘

有报道称术后仍有小皮赘为38.8％，其常见的原因为：①对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘，PPH术后效果较为理想，但对于外痔为主的，行PPH术后，常常残留皮赘，效果较内痔为主的差。②荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到向下提拉所需要程度，或荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织深浅不均。③巨大的混合痔，尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。

4、吻合口狭窄

术后吻合口狭窄多由于吻合口处瘢痕挛缩所致，而对于此并发症的报道较少，据该院统计发生率不超过1％。我们认为由于PPH手术吻合处一般是较薄的直肠黏膜层，形成瘢痕时不会导致严重的狭窄，除非由于吻合处炎症严重或吻合不理想，使瘢痕形成范围较宽、较深，使吻合口狭窄发生的可能性增高。

发生的原因主要在于：①吻合口位置较高。据我们观察，PPH术后发生吻合口狭窄者多见于吻合口位置设计较高者；位置较低甚至接近齿线的吻合口基本上未见狭窄者。这一点我们的观察及认识与其他学者有较大的出入，因为在此之前绝大多数学者都归因于吻合口位置偏低。我们认为传统的外剥内扎术其手术位置远远低于PPH术，但并未因此发生较多的术后肛门狭窄，结合临床观察结果，我们认为位置高才是导致吻合口狭窄的主要原因。②炎症：吻合口炎是导致吻合口狭窄的最主要因素，尤其是质量较差的吻合器，容易出现吻合钉露头而不脱落，导致吻合口炎而引起吻合口组织增生变厚、痉挛。③荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。

对此，我们主要采用以下处理方法：一是术中预防，二是术后定期复查。从经验看来，术后半个月左右复查较合适。此时吻合口基本愈合但组织尚未老化，指检时给予适当的局部按摩有利于防止吻合口狭窄。三是扩肛。早期狭窄吻合口组织尚未老化时，可用食指或直肠镜扩肛。四是吻合钉露头者在直肠镜下以止血钳取之，并于取钉后扩肛。五是狭窄严重，组织已完全老化用手指或直肠镜扩肛已无效者，需在麻醉下行吻合口狭窄松懈术。

5、直肠阴道瘘直肠阴道瘘是PPH手术后较严重的一种并发症，发生的原因主要有：①荷包缝合过深导致直肠全层被切除。②闭合吻合器前部分阴道后壁被牵拉到吻合器内使阴道壁损伤。③吻合口感染。针对该情况，在击发吻合器之前，应当检查阴道后壁是否被牵拉过深；术后预防感染，观察排便情况。

TST手术与PPH手术比较

手术原理相同。TST微创术是应用吻合器选择性切除齿状线上方的黏膜和黏膜下组织，使脱垂的肛垫上移，从而消除痔核脱垂的症状，同时切断了直肠下动脉的血供，减少了痔核的血供，使痔核缩小至正常大小，从而减少痔块脱出、出血等症状，也就是“悬吊”“断流”“减积”的作用。与PPH手术相比，对肠粘膜的损伤更小，并发症更少。

PPH和TST微创术切除的肠粘膜位置较高，建议具有主治医师资历以上的专科医生操作，掌握好手术适应症和禁忌症，可以减少并发症的发生。PPH微创术犹如坐公共汽车，只要和医生配合好了，一般是很安全的。

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