湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮疹呈多样性，瘙痒剧烈，易反复发作。虽然湿疹是临床常见病、多发病，中医多种常规内外治法亦疗效颇佳，但仍有部分患者病情顽固且难治。庄国康教授从医数十载，注重难治性湿疹的辨治，并积累了丰富的临床经验，本文就庄老师治疗难治性湿疹4法作简单介绍。
1病因病机难治性湿疹的成因主要包括禀赋不耐等先天因素及久病生变、药物偏毒、情志失调等后天因素。《外科正宗》所云：“儿在胎中，母食五辛、父餐炙煿，遗热于儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”婴幼儿多患湿疹，严重者可由新生儿期发病并持续数年不愈。久病生变，如久病入络、血脉瘀阻，兼证丛生。药物偏毒，如医家用药多苦寒清泄之品，久则伤人正气，以致病邪愈重。情志失调，如湿疹多剧烈瘙痒，加之久治不愈，心烦气躁，神机更伤。
庄老师认为，以上诸多因素往往相互交织，使病机更加错综复杂、病情加重。然而难治性湿疹的“难”不仅在于病情重、久治不愈、病机复杂，更在于医者未抓住病机的根本，辨证失准、施治欠妥。因此，对于难治性湿疹的辨证应切中要害，抓住病机关键，做到“治病必求于本”。强调在湿疹的辨证过程中，外感风、湿、热等六淫邪气为标，内生之风、湿、热邪为本；风、湿、热等病邪为标，气、血、津、液等正气为本；内生诸邪为标，脏腑功能失调为本；皮损辨证为标，整体脏腑辨证为本。
2治则治法庄老师指出，调脏腑为标，理阴阳为本。但强调标本并非不治“标”，而是标本兼治，以“本”为主。如湿疹病久伤阴，阴伤与湿热之邪并存，此时应以滋阴为主，兼清湿热；如湿疹病久，心神失养，此时应以重镇安神为主，兼除诸邪；如湿疹病久，脾虚湿盛，此时应以健脾益气为主，兼清湿热；又如湿疹病久，全身脏腑功能失调，阴阳失和，现张景岳所谓“五脏之伤，穷极必肾”之象，肾为全身阴阳之本，调肾之阴阳即调全身之阴阳，此时应以调理肾之阴阳为主。具体分为以下4种基本治法。
2．1 滋阴法
适用于湿疹病久伤阴或素体阴虚者，亚急性及慢性湿疹多见，皮损特点以干燥、脱屑、皲裂与轻度糜烂、渗出并见。兼湿重者皮损色淡红，糜烂、渗出较明显，可伴口渴不欲饮，舌红少津、苔白厚腻，脉细滑；兼热重者皮损色鲜红或深红，糜烂、渗出较轻，可伴口眼干涩、咽干口渴等症状，舌质红绛少津，脉细数。治法以滋阴为主，兼清湿热。常用滋阴药物包括生地黄、玄参、玉竹、石斛、天冬、麦冬；湿重者以滋阴药配伍四苓散合平胃散；热重者以滋阴药配伍龙胆泻肝汤。庄老师运用滋阴法时常配伍（炙）黄芪、（酒）黄精、太子参，重在健脾养脾、气阴双补，并加木香、佛手等行气之品，以防养阴药滋腻之性。
例1：赵某，女，41岁，以“四肢、躯干皮疹2个月，加重1个月”收入院。入院症见：四肢、躯干散在大量鲜红至深红色钱币大小斑片，下肢明显，部分融合，皮疹外周轻度糜烂、渗出，可见结痂，皮疹中心干燥、脱屑，自觉瘙痒，伴咽干口渴，舌红少津，脉细数。入院后经多种中医内、外治法连续治疗1个月余均收效甚微，遂邀诊治。
辨证为阴虚湿热证，热重于湿，以滋阴法为主。处方：（炙）黄芪15g，（酒）黄精15g，太子参15g，生地黄30ｇ，玄参15g，天冬15g，麦冬15g，玉竹15ｇ，石斛10g，龙胆10g，栀子10ｇ，柴胡10g，龙骨20，浮小麦30ｇ，黄芩10g，通草10g，泽泻10g，车前子10ｇ，苦参10g，浮萍10g，冬瓜皮15ｇ。上方服用1周后，皮疹颜色变淡，症状明显缓解，惟糜烂、渗出未见明显改善，因上方清热为主，热除而湿存，继用滋阴法为主，兼除湿。处方：生地黄、龙骨各30g、（炙）黄芪、（酒）黄精、太子参、玄参、天冬、麦冬、玉竹、石斛、陈皮、（姜）厚朴、（炒）苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、（炒）白术、苦参、浮萍各10ｇ。上方服用1周后，皮疹及诸症基本消失，临床痊愈。
2．2 重镇法
适用于各期湿疹以心神不安为主症者，亚急性、慢性湿疹为多。症状特点为瘙痒剧烈、无以忍受，心情烦躁不安、日夜不宁，皮损特点表现为抓痕累累。兼风邪重者皮损似风游走、发无定处；兼湿邪重者皮损多为丘疱，伴糜烂、渗出；兼热邪重者皮损多鲜红、深红之色；兼血瘀者皮损多暗黑之色；兼阴伤者皮损多干燥、脱屑，干枯无华；以上诸症常伴发并见。治法以重镇安神为主，可兼搜风、除湿、清热、化瘀、养阴等。常用重镇药物包括磁石、赭石、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明、紫贝齿；搜风常用乌梢蛇、秦艽、漏芦、羌活、荆芥、防风等；除湿清热常用龙胆泻肝汤之类；化瘀常用桃红四物汤、丹参、三棱、莪术之品；养阴常用生地黄、玄参、玉竹、石斛、天冬、麦冬等。庄老师认为，心主神赖心血之滋养，而心血又赖心主血脉之调畅，因此，运用重镇法时常配伍养血活血之品，以期心神、血脉共安。
例2：陈某，女，７4岁，以“四肢、躯干皮疹伴剧烈瘙痒反复发作８年余”就诊。既往经多种中西药物内服及外用药物治疗均未显效。初诊症见：四肢、躯干弥漫红斑、丘疹，皮疹色鲜红，部分融合成片，伴少量渗出及色素沉着，可见明显搔痕、血痂，皮肤粗糙肥厚、干燥无汗，全身瘙痒难忍，入夜更甚，口干，寐差，大便欠畅；舌质红、苔黄腻，脉细。辨证属心神不安，兼阴虚湿热。
拟重镇安神，兼滋阴除湿之法。处方：磁石、赭石、龙骨、生地黄各30g，石决明、紫贝齿各20g，丹参15ｇ，秦艽、漏芦、丹参、三棱、莪术、玄参、天冬、麦冬、玉竹、石斛、龙胆、（炒）栀子、黄芩、柴胡、通草、泽泻、车前子各10ｇ。服药1周后皮疹明显改善，已无渗液，瘙痒改善，仍宗原方，连续服药4周后皮损消退，瘙痒基本消失。
2．3 健脾法
适用于湿疹以脾气虚弱为主证者，急性、亚急性湿疹多见，老弱之人易患。常见食少便溏、四肢倦怠、声低息短、少气懒言、面色苍白、唇甲色淡等脾气虚弱之象，舌淡苔薄，脉濡细。皮损特点表现为四肢、躯干泛发斑片，四肢显著，渗出明显，终日不止。治法以健脾为主，兼利湿热。常以四君子汤加（炙）黄芪、山药、（酒）黄精等健脾为主，配四苓散合平胃散等清利湿热。脾气虚弱证病机简单，治法明了，但庄老师指出，医家在临证时往往弃本逐末，常常久治不愈、疗效不佳，追其根由，在于未能做到“治病必求于本”。脾气虚弱之湿疹，往往易感外邪，夹风、湿、热诸邪，皮疹色可红，渗出可多，亦可游走不定，仅观皮疹，一派实证，若依此用药，多辛苦寒凉之品，复伤脾气，或仅用利湿而弃健脾之药，亦功过相抵而终无效；同时，健脾非一日之功，如辨证准确，应贵在坚持，切忌半途而废。
例3：王某，女，６８岁，以“四肢、躯干皮疹伴瘙痒反复发作20余年”就诊。既往久居南方，经多种中西医治疗均未获效。初诊症见：四肢、躯干弥漫钱币大小斑片，皮疹色鲜红，部分融合，糜烂、渗出明显，伴结痂；食少便溏、四肢倦怠、面色苍白、唇甲色淡；舌红、苔水滑，脉濡细。证属脾虚湿盛，拟健脾益气，兼利湿之法。处方：（酒）黄精、（炙）黄芪、太子参、苍术、白术、茯苓、泽泻、陈皮、（姜）厚朴、车前子、六一散（包煎）、地肤子、白鲜皮、当归各10ｇ。服药1周后皮疹缓解不明显，渗液减轻，但未见加重，仍守原方为主。连守此方６个月余，期间皮疹虽有反复，终获全效，皮疹及瘙痒基本消失，并诉体质及精神大好于前。
2．4 补肾法
适用于湿疹久治不愈而阴阳俱损之证，常见于慢性湿疹。证候特点为男子阳痿早泄、夜梦遗精、性欲减退，或女子不育；耳鸣眼花、发落发白，精神疲乏，脉象细弱。皮损特点表现为肥厚粗糙，皮疹色黯，伴色素沉着。治以补肾，滋阴补阳、阴阳双补。常用二仙汤温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任，五子衍宗丸填精补髓、疏利肾气，并合六味地黄汤滋阴补肾。庄老师认为，“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾、肾两脏相互滋济，因此，常配伍黄精、（炙）黄芪、太子参等健脾以补肾。
例4：晋某，女，45岁，以“全身反复皮疹伴瘙痒７年余，加重2个月”就诊。症见：四肢、躯干散在暗红色丘疹、结节，四肢外侧大片暗红色斑块，肥厚、苔藓化，全身皮肤干燥脱屑，自觉瘙痒；月经不至，心烦、寐差，耳鸣，脱发，精神疲乏，舌暗、苔黄，脉细弱。
证属阴阳两虚，拟滋阴补阳，兼益气活血之法。处方：仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏、枸杞子、菟丝子、覆盆子、女贞子、山药、生地黄、山茱萸、黄精、（炙）黄芪、太子参、葫芦巴、丹参、益母草各10ｇ。连续服药2周后全身皮肤大部分光滑柔软，躯干、四肢暗红丘疹、结节变平，四肢伸侧部分苔藓化皮疹变薄，瘙痒减轻。继以上方为主服用4周后基本痊愈。
3小结庄老师在数十年的中医临床工作中，将中、西医理论融汇贯通，取长补短。从现代医学的视角审视、运用中医，学术思想独树一帜。本文列举庄老师治疗湿疹4法，集中体现了治疗难治性皮肤病的辨治思路及经验，值得借鉴。
