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《中国乡村医药》
年9月第23卷第17期
超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例
丁吉丽
(医院妇科)
摘要：
目的：观察超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果及安全性。
方法：该院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例，均行超声介入下注射聚桂醇，次日宫腔镜下行清宫术治疗。
结果：12例注射聚桂醇均成功，宫腔镜下行清宫术无大出血发生，术后无发热。患者血清绒毛膜促性腺激素平均24天降至正常，月经术后30～40天恢复，月经性状无明显改变。患者术后第一次月经恢复第5天，超声复查示子宫恢复正常。
结论：超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜下清宫术治疗早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种安全、有效的方法。
关键词：
聚桂醇；超声介入；清宫术；宫腔镜；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
文献编号：
DOI:10./j.cnki.-..17.
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。如未及时处理，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血，甚至需行子宫切除术。医院超声介入下注射聚桂醇治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠方法，并加以改良，取得满意效果，现报道如下：
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临床资料
我院2年1月至年1月，确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例，年龄25～43岁，平均（32.8±5.8）岁；孕次2～7次；停经时间38～70天，平均53天；伴阴道不规则流血7例。既往有1次剖宫产史8例，2次剖宫产史3例，3次剖宫产史1例；剖宫产术式均为子宫下段剖宫产。本次妊娠距末次剖宫产1～13年，平均6年。
妇科检查：宫体大小正常5例，宫体增大7例。实验室检查：血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）～U/L。盆腔二维超声检查示，宫腔下段原切口处或近切口处有占位或稍强回声团，病灶直径1.1～6.2cm；其中见妊娠囊7例，孕囊内见胎心搏动1例；切口部位肌层厚度0.2～0.5cm。
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治疗方法
手术前需空腹，排空膀胱，患者取简易膀胱截石位，常规消毒、铺巾。飞利浦RU22二维阴道超声再次复核，观察妊娠包块大小、着床处，包块生长方向、妊娠包块周围血流及子宫浆膜层与占位间的肌层厚度。采用21G一次性穿刺针，在超声引导下经阴道穿刺，穿刺针在妊娠包块周边肌层、包块附着处、包块周围及包块内缓慢多点注射国产聚桂醇注射液，直到超声下见到妊娠包块环状或片状强化，周边血流稀疏。术毕患者返回病房。
一般次日上午行宫腔镜下清宫术。术前两小时阴道后穹隆放置米索前列醇片1片，扩张棒扩宫口至10.5号，宫腔镜检查子宫全貌、妊娠物附着情况后，钳夹峡部妊娠物。再次宫腔镜检查宫腔及妊娠物清除情况，必要时对残留的子宫瘢痕处妊娠物在腹部超声监测下予电切。术毕，宫颈注射缩宫素注射液10U，宫内取出物常规送病理检查。术后观察两天，无明显阴道出血，予以出院。术后第一天复查血人绒毛膜促性腺激素，以后每周复查1次，直至正常。术后第一次月经恢复第5天B超复查。
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结果
12例患者均注射聚桂醇成功，术中均无明显疼痛感，无需镇痛处理，操作历时8～15分钟，术后无恶心呕吐、发热、腹痛等不适主诉，能步行回病房。次日上午行宫腔镜下清宫术，经过顺利，出血5～30ml，术中无子宫穿孔、水中毒等并发症发生。术后病理检查结果均为（宫腔）胎盘组织。患者平均住院5.5天。血绒毛膜促性腺激素降至正常平均24天，月经在术后30～40天恢复，月经性状无明显改变。术后第一次月经恢复第5天复查，子宫、附件B超均示恢复正常。其中5例随访6个月，无月经改变、无腹痛等不良反应发生。
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讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可能是因剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床[1]。随着国家二孩政策的放开，有剖宫产史者再次妊娠明显增多，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生也明显增多，在临床工作中应提高警惕。对于有剖宫产史者，在确定妊娠后应及时行彩色多普勒超声检查，尤其是早期有阴道流血及下腹隐痛者，应常规看囊胚与切口的关系[2]。一旦确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，应及时终止妊娠。而处理子宫瘢痕妊娠最有效、快速的方法是完整清除宫内妊娠物。由于瘢痕妊娠的特殊性，绒毛往往与子宫肌层有粘连、植入，单纯清宫可能难以清除净宫内妊娠物，另外子宫峡部肌层薄，加之剖宫产切口瘢痕缺乏弹性，患者在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可能发生致命的大量出血。
聚桂醇是一种硬化剂，聚桂醇注射液的安全性已被国际医疗界公认[3]。聚桂醇在曲张静脉旁注射后能使其周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血目的。它一般只在妊娠包块周边浅表肌层、包块附着处、包块周围及包块内多点注射，导致局部血管闭塞，不会影响卵巢功能，不会导致子宫局部坏死，故注射聚桂醇术后无疼痛、发热等栓塞并发症。聚桂醇同时也是一种局麻药，有局部镇痛作用，患者在介入治疗过程中，局部疼痛轻，无需另外麻醉。该手术操作简便，设备要求相对较低，具备超医院均可开展。经聚桂醇预处理后，次日即可行宫腔镜下清宫术，可减少术中出血，另外宫腔镜下清宫定点准确，卵圆钳钳夹大块组织后，可对残留组织进行电切，对出血血管进行电凝，提高了清宫彻底性，减少术中出血，并减少宫腔镜在宫内操作时间及水中毒的风险，从而提高治愈率。
应用超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，术前病例选择比较重要。一般要选择早期妊娠（孕龄小于75天）、病情稳定、无急性大出血、无急性腹痛、妊娠包块内突型、妊娠包块距子宫浆膜层≥2mm、无聚桂醇过敏史者。同时，行宫腔镜下清宫术，建议腹部B超监护，备血，需做好随时开腹或腹腔镜手术修补准备，以提高手术安全性。
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