疾病名称:血栓性外痔疾病介绍：血栓性外痔(externalhemorrhiod)是临床多发病，常因过食辛辣刺激食物，大便临厕努挣，肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显,有时伴表面轻度糜烂出血。但不伴有便出血，可以和出血性内痔、直肠息肉和直肠癌相鉴别慢性发病者还需和肛周黑色素痣（瘤）鉴别。在血栓性外痔病人中，71.1%的病人有症状，而28.9%的病人却没有症状。编码：血栓性外痔（ICD10：I84.3、O87.2、O22.4）。原临床路径编码（ICD10：I84.3）。血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47)。临床路径检索方法:I84.3或O87.2或O22.4伴49.47。住院流程：适用对象：第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3），行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47)。释义■本临床路径适用对象是第一诊断为血栓性外痔的患者，内痔脱出、嵌顿痔、结缔组织外痔（皮赘）、炎性外痔、脱肛及直肠癌需进入其他相应路径。■血栓性外痔如果没有及时治疗，发生嵌顿、水肿、淤血甚至坏死，手术操作难度增加，术后并发症多。宜应用抗生素治疗，也需进入其他的相应路径。诊断依据：根据《临床诊疗指南——外科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社）。1.临床表现肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然。2.体格检查肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。释义■临床症状和查体是诊断血栓外痔的主要依据，早期有[雨林木风4]肛门不适、潮湿不洁。在一些明显诱因，如便秘、腹压增高、重体力劳动等，起病突然，肛门局部剧烈疼痛，有明显的肛门肿块出现。■血栓性外痔全身反应不重，当血栓较大时，局部疼痛较明显，尤其是排便和行走时疼痛。■血栓性外痔如果没有明显嵌顿、坏死感染，一般血液检查白细胞计数正常，可以和炎性外痔相鉴别。■血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。但不伴有便出血，可以和出血性内痔、直肠息肉和直肠癌相鉴别。治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南——外科学分册》（中华医学会，人民卫生出版社）。1.一般治疗包括增加水分摄入及膳食纤维，保持排便通畅，防止便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。2.手术治疗血栓性外痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。标准住院日为3天进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■进入路径的患者为第一诊断为血栓性外痔，在经过保守治疗仍不能缓解疼痛甚至疼痛加重时同意手术治疗。■入院后常规检查发现以往没有发现的疾病或既往有基础病（如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等），经系统评估后对手术治疗无特殊影响，仅需药物维持治疗者，可进入路径。但可能会增加医疗费用，延长住院时间。术前准备（术前评估1天）1.必须的检查项目（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、X线胸片。2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。释义■血常规、尿常规是基本的常规检查，每个进入路径的患者均需完成。可以初步了解血栓性外痔的严重程度以及与其他疾病，如嵌顿性内痔、直肠癌等相鉴别。肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸片主要是评估有无基础疾病，可能会影响到手术风险、住院时间、费用以及治疗预后;感染性疾病的筛查主要适用于手术前准备。■直肠、乙状直肠镜或纤维肠镜的检查，主要是与内痔、混合痔、直肠息肉以及直肠癌相鉴别。抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》［卫医发（）号］执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。。释义■血栓性外痔预防性抗生素一般选用第二代头孢菌素＋甲硝唑，对于感染较重者可选用第三代头孢菌素＋甲硝唑；对青霉素过敏者不宜使用头孢菌素时可用氨曲南替代。■预防性抗生素给药时机极为关键，应在术前0.5～2小时给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物达到有效浓度。■预防性抗生素应短程应用，术后再用一次或者用到24小时，特殊情况下可以延长到48小时。手术日为入院当天1.麻醉方式局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.急诊手术行血栓性外痔切除术。3.术后标本送病理。释义■术前诊断不明者需全麻下探查手术应进入其他路径。■一般情况下，在局麻下，将痔表面皮肤菱形切开，摘除血栓，伤口填入油纱布，不缝创面。■根据术中情况，如局部炎症反应重渗出物较多可蘸取渗出物送细菌培养，如术后发生腹腔感染可根据培养结果选用抗生素.术后住院恢复2天1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天切口换药1~2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。5.术后异常反应处理（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、镇痛药、患者自控镇痛泵等。（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等。（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂。（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠。（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药。（6）术后继发性大出血的处理。（7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。释义■腰硬联合麻醉患者需去枕平卧6小时，恢复进食前静脉补液，术后24～48小时使用抗生素。短期禁食者无需静脉营养支持。■患者如无不适可以进流食，逐渐过渡到半流食。■术后换药主要观察切口有无红肿渗出，如已有局部感染及时敞开切口，热水坐浴，充分引流。出院标准：1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。释义■出院标准以患者症状、体征及临床化验为评判标准。排便顺畅、肛门疼痛缓解，血常规基本恢复正常。■切口无异常分泌物、无出血的患者不需要住院等待水肿消失，术后恢复2天出院。变异及原因分析：1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。释义■变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标，包括以下情况：①按路径流程完成治疗，但超出了路径规定的时限或限定的费用，如术后切口感染，导致术后住院时间延长。住院后发现的其他疾病，需本次住院期间诊断和治疗，导致住院时间延长与费用增加；②不能按路径流程完成治疗，患者需要中途退出路径。围手术期出现严重并发症，需二次手术或需接受重症监护治疗。■医师认可的变异原因主要指患者入选路径后，医师在检查及治疗过程中发现患者合并存在一些事前未预知的对本路径治疗可能产生影响的情况，需要中止执行路径或者是延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确说明。■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，也需要医师在表单中予以说明。医生表单住院第1天（急诊手术）□病史询问，体格检查，完善病历□进行相关检查□完成病历□上级医师查看患者，制订治疗方案□医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术□手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录长期医嘱□术前禁食□二级护理临时医嘱□急查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□急查心电图、X线胸片□必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查□术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）□今日急诊行血栓性外痔切除术□患者一般状况资料登记，建立护理记录□术前准备□术后护理住院第2天（术后第1天）□上级医师查房□评估辅助检查结果□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）□完成术后病程记录□切口换药长期医嘱□二级护理□半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便）□坐浴bid□肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服软化粪便药、消水肿药临时医嘱□创面渗血较多时，加用止血药□观察患者一般状况，营养状况□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便住院第3天（出院日）□观察术后病情□确定符合出院指征□向患者交代出院注意事项、复查日期□完成病历□通知出院出院医嘱□出院带药□门诊随诊□记录患者一般状况，营养状况□嘱患者出院后继续注意保持排便通畅，保持肛门局部清洁护士表单住院第1天（手术日）□介绍环境、主管医生、护士□医院相关制度及注意事项□介绍术前准备（备皮、配血）及手术过程□术前用药的药理作用及注意事项□告知术前洗浴、物品的准备□告知签字及术前访视□告知术后可能出现情况的应对方式□告知监护设备、管路功能及注意事项□告知术后饮食、体位要求□告知疼痛注意事项□告知术后探视及陪伴制度□核对患者，佩戴腕带□建立入院护理病历□卫生处置：剪指（趾）甲、沐浴，更换病号服□防跌倒、坠床宣教□协助完成相关检查，做好解释说明送手术□核对患者并脱去衣服，保护患者□核对患者资料及带药□填写手术交接单接手术□核对患者及资料，填写手术交接单术后□核对患者及资料，填写手术交接单□遵医嘱完成治疗、用药□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□心理护理□护理查体□需要时，填写跌倒及压疮防范表□遵医嘱完成相关检查和治疗□观察肠道准备情况□观察有无肠道准备不良反应□观察患者生命体征□观察患者伤口敷料、肛周皮肤□详见医嘱执行单住院第2天（术后第一天）□饮食指导□下床活动注意事项□评价以前宣教效果□相关检查、化验的目的及注意事项□术后用药指导□术后相关治疗情况□遵医嘱完成治疗、用药□根据病情测量生命体征□协助并指导患者坐浴□二级护理□晨晚间护理□患者安全管理□协助生活护理□协助饮水、进食米汤（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食，限制排便，予以静脉补液）□观察患者生命体征□观察患者伤口敷料、肛周皮肤、肛门排气排便情况□遵医嘱予坐浴和口服减轻水肿的药物□详见医嘱执行单住院第3天（出院日）□指导办理出院手续□定时复查、随诊情况□出院带药服用方法□活动休息□指导饮食及排泄□办理出院手续□书写出院小结□二级护理□晨晚间护理□协助或指导饮食□安全护理措施到位□心理护理□观察病情变化□观察伤口敷料、排尿、肛周皮肤、肛门排气排便情况以及排便次数、粪便性状□详见医嘱执行单患者表单住院第一日（急诊手术）□测量生命体征、体重□护士行入院护理评估和宣教□接受介绍相关制度、环境□医师询问病史、收集资料并进行体格检查□配合完善术前相关化验、检查，如采血、留尿、心电图、X线胸片、肠镜□医师向患者及家属介绍病情，并进行手术谈话、术前签字□手术时家属在等候区等候□配合检查生命体征、伤口敷料□配合测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次□配合完成入院护理评估（简单询问病史、过敏史、用药史）□接受入院宣教（环境介绍、病室规定、订餐制度、贵重物品保管、防跌倒坠床等）□接受术前宣教、探视及陪伴制度□接受会阴部备皮和肠道准备□自行沐浴，加强会阴部清洁□准备好必要用物，吸水管、纸巾等□取下义齿、饰品等，贵重物品交家属保管□送手术室前，协助完成核对，带齐影像资料，脱去衣物，上手术车□返回病房后，协助完成核对，配合移至病床上□配合术后吸氧、监护仪监测、输液、排尿用尿管、记录出入量□配合缓解疼痛□有任何不适请告知护士□局麻患者术后即可进食□连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者禁食水6小时后可进流食□排尿正常□术前灌肠后有排便，术后暂无排便（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，限制排便）□局麻患者术后半小时即可下床活动□连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧6小时后可下地住院第2天（术后第一天）□测量生命体征（4次/日）□配合评估手术效果□配合检查生命体征、伤口敷料、肛门排气排便情况；记录出入量□配合测量体温、脉搏、呼吸、询问排便情况1次□配合检查生命体征、伤口敷料、肛门排气排便情况；记录出入量□配合坐浴□接受输液等治疗□接受进水、进食、排便等生活护理□注意活动安全，避免坠床或跌倒□配合执行探视及陪伴□遵医嘱半流食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天）□正常尿便（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，限制排便）□可床边或下床活动住院第3天（出院日）□测量生命体征□接受出院前指导□知道复查程序□获取出院诊断书□接受出院宣教□办理出院手续□获取出院带药□知道服药方法、作用、注意事项□知道护理伤口的方法□知道复印病历方法□遵医嘱半流或流食□正常尿便□保持排便通畅、防止便秘□保持肛门局部清洁□正常适度活动，避免疲劳原始表单住院第1天（急诊手术）□病史询问，体格检查，完善病历□进行相关检查□完成病历□上级医师查看患者，制订治疗方案□医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术□手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录长期医嘱：□术前禁食□二级护理临时医嘱：□急查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□急查心电图、胸片□必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查□术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）□今日急诊行血栓性外痔切除术□患者一般状况资料登记，建立护理记录□术前准备□术后护理住院第2天（术后第一天）□上级医师查房□评估辅助检查结果□观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）□完成术后病程记录□切口换药长期医嘱：□二级护理□半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便）□坐浴bid□肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）□口服软化大便药、消水肿药临时医嘱：□创面渗血较多时，加用止血药□观察患者一般状况，营养状况□嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便住院第3天（出院日）□观察术后病情□确定符合出院指征□向患者交代出院注意事项、复查日期□完成病历□通知出院出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□记录患者一般状况，营养状况□嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁医首云端ENSO
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