概述
食管、胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化门静脉高压的主要并发症，起病急，出血量大，病死率高，占上消化道出血的首位。随着内镜技术和内镜器械的不断进步和发展，经内镜注射硬化剂、栓塞剂、套扎结扎治疗食管、胃底静脉曲张出血已在国内外引起广泛重视，目前已成为首选治疗方法之一。
分类
经内镜食管静脉曲张结扎术(EVL)
经内镜食管静脉曲张硬化剂注射(EVS)
EVL和EVS治疗方式的选择
胃底静脉曲张组织黏合剂的注射
定义
内镜下食管静脉曲张结扎术（EVL）是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础的，用小的弹性橡胶圈结扎曲张静脉，使其缺血坏死达到止血和减少再出血的目的。
器械准备
临床上常采用日本奥林巴斯型电子胃镜、连续套扎装置主要有美国Boston7连环套扎器及COOK多环（4、6、10环）套扎产品。
特点
①一次镜下可套扎多个套扎环；
②套件为透明材料，不影响视野并带灌注导管；
③套圈性能很好，手动控件操作方便且有效，患者痛苦少。
术后处理
经胃镜EVL术后6h进流食，卧床休息。患者在48h内均有不同程度的吞咽不适和胸骨后隐痛不适。这是由于结扎后曲张静脉局部缺血坏死，浅溃疡形成，一般无需特殊处理，可自行缓解。
特点
①静脉内血栓形成；
②静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成纤维化，增加静脉的覆盖层；
③静脉管壁增厚，血管变硬。
术前准备
术前准备与一般胃镜检查相同，但需另备消毒注射针、硬化剂和气囊。在做EVS前，先了解气囊是否漏气，可向气囊内注射15-20mL空气。将气囊套入胃镜末端5mm处，用丝线将气囊头端扎紧，使气囊固定于胃镜不易滑动。
选用的硬化剂应具有快速形成血栓、收缩血管、引起无菌性炎症性组织坏死等特点。
术后处理
对于急诊患者，采用EVS治疗后仍需禁食，可立即拔除三腔二囊管，补液中适当加用止血剂，注意消化道有无出血和腹部体征。积极预防和治疗上呼吸道感染，减少恶心、呕吐，防止腹内压增高导致出血。
对于再次行内镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗的患者，可在门诊进行。患者经EVS治疗后在内镜室休息1-2h，无特殊情况可回家休息，3-4h后进少许流质饮食。定期门诊随访。
经内镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗后，可出现食管胃运动功能障碍，表现为胃食管反流和运动节律迟缓。因此，治疗后常规静脉滴注H2受体阻滞剂和口服胃黏膜保护剂。硬化治疗后再出血常发生在注射后24-72h内，可以表现为注射针孔出血，也可以表现为曲张静脉其他部位出血，少数患者的再出血由硬化剂注射后门静脉高压性胃病引起。一般通过内科药物治疗出血可停止。
概述
胃底静脉曲张破裂出血与食管静脉曲张破裂出血一样，是肝硬化门静脉高压症的主要并发症和死亡原因之一。
内镜治疗尽管有报道套扎治疗、硬化剂治疗，但均因治疗风险大而很少应用，组织黏合剂注射治疗是胃底静脉曲张的有效治疗，国外学者已有10余年的临床实践。
术前准备
器械准备：
2-5mL注射空针、组织黏合剂、生理盐水、碘化油或者硬化剂（乙氧硬化醇）。
患者准备：
空腹，口服去泡剂，小剂量安定注射，静脉注射10mg减少食管胃内黏膜蠕动，患者采取左侧位，先行常规胃镜检查，了解食管、胃底静脉曲张的范围和程度，充分暴露曲张静脉并选择合适的注射点。
术后处理
组织黏合剂注射治疗后，患者需要卧床休息，避免恶心、用力排便等活动。
禁食时间一般为4h，活动性出血治疗的患者，禁食时间延长。应用制酸药物，首次由于禁食可静脉应用，也可在开放饮食后立即口服应用。
对急性胃底静脉曲张破裂出血治疗的患者，以及肝功能较差、凝血酶原时间延长的高危患者，静脉注射奥曲肽或生长抑素治疗8～12h或更长。
并发症及防治
食管溃疡
出血
食管穿孔
食管狭窄
胸腔积液
胸骨后疼痛和发热
食管溃疡
食管溃疡的发生率一般为22%-78%.
表浅小溃疡一般经过禁食或仅进流质、口服黏膜保护药物和制酸药物，1-4周可愈合。
深部大溃疡可造成上消化道大出血甚至可致低血容量性休克、食管穿孔等。应间隔7-10天注射一次。避免同一部位反复注射。血管外注射剂量不能过大，速度不宜过快，防止出现深部大溃疡。
出血
若针眼喷血，可局部喷洒止血药物并用镜身压迫出血点，此时出血多可停止。
术后患者呕血和黑便时，应急诊行内镜检查，明确出血原因和部位。溃疡和急性出血性胃炎，可局部喷洒止血药物或应用电凝止血，同时应用黏膜保护剂和H2受体拮抗抗剂。若出血量较大可用止血夹子，再次注射硬化剂等方法止血。若不能控制，可用三腔二囊管压迫，无效应急诊手术。
食管穿孔
小穿孔大多可以自愈。一旦发现大穿孔可通过胃肠减压引流，必要时行胸腔引流、胃肠外营养和抗生素联合保守治疗。预防食管穿孔应注意注射穿刺针不宜过长（以0.5cm为宜），注射深度不能达到深肌层，应根据不同的注射部位严格控制注射量，避免一点重复注射。
食管狭窄
早期在坏死愈合后狭窄形成前，采用内镜扩张术可以防止狭窄形成。后期对于已经形成的狭窄，可使用水囊扩张器进行扩张治疗。
预防硬化剂治疗后的食管狭窄，硬化注射点不要在同一平面上，应呈斜螺旋状，注射的剂量要适当，5%鱼肝油酸钠和1%乙氧硬化醇分别不超过8mL和25mL为妥。
胸腔积液
若胸腔积液量较少，可自行吸收；若胸腔积液量较多或患者出现发热时，需行胸腔引流。
胸骨后疼痛和发热
胸骨后疼痛发生率在40%左右，发热发生率在20%以上。其发生原因是由于硬化剂刺激引起无菌性炎症反应所致，也可能与较大食管溃疡形成有关。这两种并发症一般无需特殊处理，经过1-3天可自然消失。若疼痛难忍及发热超过38°以上，可对症处理。
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