提起便血，相信大多数人第一个反应会是「痔疮」。但是，便血是包括痔疮在内的多种疾病的主要症状之一，严重的甚至是肠道恶性肿瘤的信号。
其中，无痛便血最容易被患者所忽视，而它恰恰可能是肠道危重疾病的征兆。因为内痔、直肠息肉、肠道恶性肿瘤等肛肠疾病，在没有受到感染、肿胀或者炎症刺激是出血，一般都不会疼痛。
最近，美国佛罗里达大学医学院的Rahman等人报道了不明原因慢性非疼痛性便血1例，发表在最近的Gastroenterology杂志上。
病例介绍
患者，74岁，白人女性，因「间断性无疼痛性便血6个月」入院。平素有痔疮病史。入院后进行了全身体格检查以及直肠指诊，实验室检查提示血红蛋白9.9g/dL，红细胞压积30.3%。入院前5年曾行结肠镜检查，发现一管状腺瘤。
因出现贫血症状，患者再次行结肠镜检查，发现直肠有一个长约10*15cm菜花状巨大肿物，超过了结肠周长的50%（结肠镜检查，图A、B）。随后对直肠肿物进行了活检以及免疫组织化学分析（免疫组织化学分析，图C）。
那么问题来了：该例患者最可能的诊断是什么？
答案解析
该例患者最终的诊断为：直肠原发性黑色素瘤。
肛门直肠是继皮肤和视网膜后恶性黑色素瘤最常见的部位，但肛肠黑色素瘤只占了所有黑色素瘤的不到3%，同时少于1%的肛门直肠恶性肿瘤是恶性黑色素瘤。尽管肛门直肠粘膜存在大量的黑色素细胞，但是只有20%的患者有明确的黑色素沉着。
正是由于这个原因，肛门直肠恶性黑色素瘤的很多症状，如出血，常常与痔疮导致的便血症状混淆。与此同时，大部分恶性黑色素瘤患者生前是没有明显的胃肠道临床症状。
涉及到胃肠道症状的黑色素瘤通常来源于已知部位的黑色素瘤转移，常见的是皮肤或视网膜黑色素瘤。但是，从一个未知原发灶转移的也有发生。在这种情况下，确定病人之前是否有任何病灶切除或肿瘤消退病史至关重要。
该例患者是一个孤立性病变，之前没有皮肤或视网膜受累，之前也没有病灶切除或肿瘤消退病史。这些临床特征结合免疫组化分析：S-、HMB-45和MelanA阳性，可以明确该患者是1例罕见的直肠原发性恶性黑色素瘤。
由于肠道粘膜表面有丰富的血管和的淋巴供应，因此累及肠道粘膜的黑色素瘤往往更加具有侵略性，而且预后比皮肤黑素瘤还差。60%的患者在确诊时黑色素瘤已发生远处转移。
该例患者很有可能是直到晚期才被诊断出来，因为她的CT和全身PET扫描显示广泛的骨骼、肝、肺、淋巴结转移，肠系膜和纵隔（PET扫描，图D）。虽然很罕见，但临床医生不应该排除原发性肛门直肠黑色素瘤的诊断，而且应该与痔疮等肛肠疾病导致的便血互相鉴别。
医学统计肛肠疾病有多种小类疾病，十几个大类疾病，这些疾病的发病部位大都集中在肛门、直肠这一狭小区域内，且各种疾病的彼此间的症状都有雷同。比如结肠炎、直肠癌、肛裂三种疾病都有便秘的症状，肛裂、痔疮、直肠癌都有便血的症状，等等，所以根据某一单一症状是难以确诊肛肠疾病的。
临床统计，有80%的直肠癌患者在确诊前有被当做普通痔疮治疗的经历。医院肛肠专家孙德胜主任提醒大家，出现便秘、便血、排便疼痛、肿物脱出的症状千万不要自行诊断、自行治疗，医院做详细的检查明确病因后再做对症治疗。
根据山东省疾病监测系统死因监测报告情况显示，结肠癌、直肠癌居于死亡人数前五位，并呈逐年上升趋势。由此可见，直肠癌将日益成为威胁人民健康的一种主要病症，应引起人们的警觉，做到早期发现，早期治疗，才能提高临床治愈率。
医院孙德胜主任收到愈后患者送来的锦旗
日常饮食注意“二高一低”吃出直肠癌
据医院临床肛肠医生孙德胜主任介绍，直肠癌是一种与生活方式密切相关的疾病。现代社会节奏加快，人们长期承受着生活、家庭、工作、学业、就业等方方面面的压力，加上无规律性的作息、睡眠不足、缺乏锻炼，身体免疫机能下降，都会增加罹患直肠癌的风险。特别是生活水平逐步提高后，国人受西方饮食文化影响，偏爱高脂肪、高蛋白、低纤维素的食物，导致直肠癌高发。
不良习惯催生直肠癌
临床研究证实，肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系，因此结肠癌、直肠癌重在预防。如何预防结直肠癌？医院孙德胜主任提醒：
首先，饮食提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主，限制肉类摄取，降低肠负担。多吃豆类食物。多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成，增加大便量，加速粪便的排泄，在结肠、直肠癌的预防上有重要的价值。
其次，适当多喝茶。不管是哪一种茶，都是天然植物，含有多种抗氧化物，降低癌症发生。节制酒精，酒精明显增加癌症发生的机会。戒烟。
另外，增加体力活动。运动可以增加肠胃的蠕动并缩短有害物质在肠道内的时间，因此可以预防直肠癌，肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素。戒除吸烟和过量饮酒的习惯等。
如何早期预防直肠癌
直肠癌的早期症状多不典型，容易误诊，如果能对可疑病例之症象及时进行必要的认真检查，并高度警惕直肠癌的危险信号，即可提高早期诊断率，为选择理想的治疗方案和提高治愈率，打下良好的基础。
直肠癌的危险信号有：(1)原因不明的贫血。(2)突然体重减轻。(3)腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。(4)肛门部或腹部有肿块。(5)大便带血或出现黑色粪块。(6)大便中有脓血或粘液血便。(7)大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。(8)腹泻与便秘交替进行。(9)大便形状改变，变细、变扁或带槽沟。(10)发现有多发性息肉，或者乳头状腺瘤。
专家提醒，如出现便血、便痛、肛门瘙痒、肛周脓肿等症状，应及时做“EES双镜联检”诊断系统明确诊断，做到早期排除直肠恶性肿瘤，以免贻误和加重病情，错过最佳治疗时机。
韩国GT90电子肛门镜检查
电子肛门镜的出现改变了传统的检查方式，可以精确诊断病症位置。医院斥巨资引进韩国GT90电子肛门镜检查系统，是目前国际公认较为优秀的肛肠成像检查系统，采用医用视频摄像技术，打破传统肛肠镜检查的弊端，医患在检查过程中可同时观察到病灶部位，并可将病灶锁定后打印成像，亦可放大观察，可对肛肠内部深层病灶部位进行图像采集，实时诊断，让医患双方清晰、准确、直观地了解病情，避免误诊、漏诊。同时为治疗前后进行比较提供可靠依据，帮助患者了解病情选择治疗方案，避免因传统人为检查带来不足而造成病情延误。
日本奥林巴斯电子纤维结肠镜检查
日本奥林巴斯电子纤维结肠镜利用电能成像而不是利用光导纤维成像，所以镜身细长柔软，大大减轻了患者的痛苦。图像直接实时显现于电脑屏幕上，医患双方可同时查看，千万级像素可以放大数十倍的视野使得成像清晰。肠道病况一看便知。采用多功能标准接口可以对直肠内的病灶做活检、息肉切除等手术，达到诊治结合的目的。
小提示医院专业治疗肛肠疾病，建院8年，专注肛肠领域，欢迎广大市民朋友前来就诊。
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