作者：邓业巍 许召杰 张胜威
出处：《中华结直肠疾病电子杂志》
自动痔疮套扎吻合术（RPH）作为一种治疗从痔疮传统方法发展而来的创新性手术方法，适用于各期内痔患者，具有无创、无痛、操作简单等优点。本文在查阅中外文献的基础上，对RPH在发展过程中存在的问题和困惑逐一进行回顾和分析，以便于RPH术式在肛肠领域能够科学地普及。
自动痔疮套扎术（ruiyunprocedureforhemorrhoid，RPH）或（automaticligationofhemorrhoids，RPH），又称负压胶圈套扎术，是近几年广泛应用于临床的一种借助自动痔疮套扎吻合器所进行的痔微创手术，具有操作简便、创伤小、手术时间短、恢复快等优点。RPH作为治疗痔疮的一种主要方法，现查阅相关文献及结合我科诊疗经验，总结如下。
一、理论学基础
痔病的发病机制目前越来越多的学者趋向于“肛垫下移学说”，年由Thomoson［1］首次提出：肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、右前侧和右后侧，由特殊的粘膜上皮、丰富的动静脉丛、平滑肌（Treitz′s肌）、弹性组织和结缔组织构成，具有维持人体部分肛门静息压，协助肛门括约肌维持肛门正常闭合发挥重要作用，同时肛垫组织内存在着丰富的感觉神经末梢，形成肛管内壁感受器，可维持肛门精细的辨别功能，对维护正常的排便、排气活动十分重要；当Park′s韧带发生损伤或断裂，导致肛垫失去支持组织而下移，窦状静脉瘀血，逐步扩张而形成痔或痔病。痔的发生机理是由于固定肛垫的Treitz′s肌的脱垂和下移引起［2］。基于上述理论，在痔的治疗理念上，逐渐由原来逢痔必切的观念转为只治疗有症状的痔，治疗的目的也由完全消除痔核转为消除症状为主的更为科学的理念，手术方法也由过去尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫恢复到正常部位，并在手术的过程中尽可能完整保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的［3］。自动痔疮套扎术，也称橡胶圈结扎术（rubberbandligation，RBL），是传统胶圈套扎术经技术改良后兴起的一种痔疮新疗法。其原理［4］是通过套扎器的自动套扎去除内痔组织及松弛过多的痔上粘膜，采用标准范围的负压，套扎适宜的组织，在粘膜下注射硬化剂的一种方法。该法通过套扎痔核或痔上粘膜组织，将肛垫上提固定在正常的位置，同时利用胶圈的弹性阻断内痔的血供，加上粘膜下注射硬化剂，使痔组织产生无菌性炎症反应，然后逐渐纤维化，使下移的肛垫固定在肌层上，达到消除痔出血和脱垂的症状。
二、套扎疗法的历史演变
胶圈套扎法是在传统结扎疗法的基础上发展而来，改进了的弹性结扎疗法［5］。在国外，Blaisdell在年首用胶圈套扎治疗内痔，年Barron采用改进后的胶圈套扎疗法治疗痔疮取得较好疗效，使得这一疗法得到迅速传播，Mcgivney在前者结扎器的基础上又有新的改进。年山东的黄乃健设计了不同类型的内痔套扎器。年浙江的陆琦研制成吸引式套扎器。年上海的喻德洪等制成吸引式、牵拉式套扎器。之后辽宁的李润庭用更简单的血管钳胶圈套扎法，此法无需特制的套扎器材，只需血管钳、胶圈即可［6］。医院吸引套扎器也甚简单，用注射器吸引，取材方便。广州中山大学的许瑞云在总结前人的基础上研发了自动套扎吻合器，使用方便，目前正在推广。套扎器演变过程见图1。
三、手术适应证及禁忌证
适应证：各期内痔、混合痔的内痔部分、直肠粘膜脱垂、痔环切后遗留粘膜外翻和直肠低位息肉；对那些不愿意接受手术治疗的病人或者有手术禁忌的患者，套扎疗法也是首选［7］。禁忌证：任何外痔；内痔伴血栓、感染或粘膜糜烂者；合并有严重的全身性疾病［8］。
四、手术要领
操作方法：患者取膝胸位、截石位或侧卧位，术野皮肤常规消毒与铺巾，插入肛门镜，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔部位，将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态，经肛门镜置入枪管并对准要套扎的痔上粘膜，在负抽吸下组织即被吸入枪管内，当负压值达到-0.08~-0.1mPa时，即可转动齿轮以释放胶圈，将痔上粘膜组织套住，打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小），将2%利多卡应5ml和消痔灵10ml混匀，用10ml的注射器接长7号针头，在肛门镜直视下注射在套扎圈上方的痔组织粘膜下，以内痔饱满为度，粘膜微血管纹理清晰可见为宜（见图2）。
五、套扎疗法的要点［9］
痔疮套扎有两种方法：“痔块基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔块基底部粘膜（距齿状线约1.5cm，不少于1cm）；后者是套扎痔块上方的粘膜（距齿状线2~3cm）。对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，而对于Ⅲ或Ⅳ度内痔，联合采用痔块基底套扎法和痔上粘膜套扎法（即串联套扎法或倒三角套扎法），效果更好。所谓串联套扎法，即在痔块基底部套扎一个点，在其上方再套扎一个点；所谓倒三角套扎法，即在痔块基底部套扎一个点，在其上方成等腰三角形再套扎两个点，套扎点一般选择膝胸位1~2点、5~6点和9点，也可依痔块具体部位而定，一次治疗可套扎3~5个点。可重复治疗，间隔时间2~4周，直至症状好转或消失为止。
六、套扎疗法优势
RPH保留了直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性，保护了肛管粘膜的感觉功能，该手术具有痛苦小、出血少、术中定位精准、安全微创、实现了痔的治疗全程自动化、操作简便、省时省力、方便快捷、重复性好和治疗效果可靠等优点。
七、注意事项
1.位置：套扎在粘膜基底部，切勿扎住齿状线或肛管皮肤，否则可引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致出血与感染。
2.数量：依痔块具体部位而定，一次治疗可套扎3~5个点。
3.高低：避免在同一个平面多点套扎，以防止肛门直肠狭窄。
4.深浅：硬化剂应注射在套扎圈上方的粘膜下，如位置过深，达肠壁肌层，可出现疼痛；如位置过浅，达粘膜层，易形成坏死或溃疡。女性直肠前壁套扎时应注意直肠阴道壁过度牵拉套扎，以防形成直肠阴道瘘。
5.剂量：每一处注射消痔灵以1~2ml为宜，如注射量过少，套扎圈易过早脱落，痔核部分残留；注射药量过多，多余的药物会随针眼溢出。
6.浓度：利多卡因和消痔灵各一支为宜。
八、疗效及评价
MacRae［10］认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法。通过系统回顾胶圈套扎法治疗痔疮的远期疗效，Steinberg［11］发现在术后的3~6.5年内尽管仅有44％的病人所有症状完全消失，但是有89％的患者对术后疗效表示满意。只有2％的病人后来又接受了痔切除术，12％的患者因为症状复发行保守治疗。对于以出血、疼痛为主症的患者，其治愈率和症状改善程度在Ⅱ、Ⅲ度痔之间没有不同。Salvati［12］行例胶圈套扎术，只有1例感染，经抗生素治愈，在随访的例患者中，5~15年控制症状达80％。Shanmugam［13］年发表在TheCochraneLibrary（ISSN-X）上的一篇系统综述对胶圈套扎法（RBL）和痔切除术（EH）做了比较，证实EH的远期疗效优于RBL，EH更适合于严重的即Ⅲ度痔疮，对于Ⅱ度痔疮，EH和RBL疗效相同，但是EH后疼痛感及并发症多于RBL，也需要更多的休息时间，病人对于两种治疗手段的满意度相同。系统综述指出，RBL应该成为Ⅱ度痔疮的首选疗法，对于套扎后复发的痔疮或Ⅲ度痔才推荐EH。埃及曼苏尔大学NakeebAM等［14］，通过对例RBL的患者进行回顾性研究，随访2年发现，92.8%的患者无不良症状，52（6.93%）例患者共发现了77个不需要住院的并发症，分别是疼痛、直肠出血和血管迷走神经症状等（4.13%、4.13%和1.33%）。其得出的结论为RBL是治疗二、三度内痔的简单、安全、有效的方法。广州中山大学许瑞云教授［9］应用自动痔疮套扎器（RPH术）对例轻中度痔疮患者施行自动痔疮套扎术，观察手术疗效、并发症和病人满意度。术后全部患者的痔疮症状均有不同程度的好转，其中症状完全消除者（91.7%），以便血为主要症状者术后便血全部停止。术后主要不适症状有急便感或坠胀感51（32.7%）；术后痔块回缩不全8例（5.1%）；无出血、感染、肛门狭窄等并发症。问卷调查病人的满意度，表示满意者例（95.5%），基本满意6例（3.9%），不满意1例（0.6%）。结论RPH对轻中度痔疮不仅具有极好的疗效，而且无需麻醉和住院，操作简便，术后痛苦轻微，几乎无并发症，病人满意度高。
九、并发症
出血是最常见的并发症，一般发生在术后7~10天，痔核脱落后出血所致多需止血药物，必要时缝扎止血。其次是直肠狭窄，多因套扎在同一平面，套扎圈脱落后形成瘢痕挛缩所致，故术中以能容纳一食指为度。尽管胶圈套扎疗法加硬化剂注射法是一种安全、有效的方法，但临床上仍可见一些并发症，如出血、疼痛、坠胀、水肿、尿潴留和严重感染等报道。为减少并发症的发生，关键在于术前正确评估患者的病情，术中操作规范，术后及时预防及适当住院观察。综上所述，自动痔疮套扎吻合术（RPH）作为一种治疗痔疮的创新性手术方法，符合肛垫下移学说的新理论，满足广大患者对微创、无痛、无明显后遗症、不影响后续治疗的要求，同时最大限度地保护了患者肛门的正常结构与功能，满足了痔疮治疗的各项条件，其远期疗效有待于大量临床病例的随访与套扎吻合器的改进。
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