中华胃肠外科杂志年12月第20卷第12期ChinJGastrointestSurg,December,Vol.20,No.12
DOI:10./cma.j.issn.-..12.
作者：曹永磊周燕通讯作者：江从庆
摘要
研究目的：探讨经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)治疗直肠全层脱垂的有效性与安全性。
研究方法：回顾性分析年9月至年7月间9家医院行Altemeier术治疗的52例直肠全层脱垂患者的临床和随访资料，统计术后并发症和复发率，并采用Wexner便秘评分、Wexner失禁评分和胃肠生活质量评分来评估手术疗效。
结果：52例患者均为中度以上直肠全层脱垂，其中男性31例，女性21例，年龄22～83(平均53)岁。脱垂肠管长度6～20(平均9)cm，病程0.5～46(平均19.5)年。全组无一例围手术期死亡，5例(9.6%)出现术后并发症，其中吻合口出血2例，吻合口裂开1例，吻合口狭窄1例，营养不良1例。术后随访5～71(中位数40)月，随访期内共5例(9.6%)复发。术后6月，Wexner便秘评分和Wexner失禁评分均较术前显著降低[(2.1±1.4)比(4.6±3.4)；(4.8±4.1)比(6.8±4.1)；均P＜0.05]，胃肠生活质量评分较术前显著升高[(.0±9.1)比(99.6±8.0)，P＜0.05]。术后12、24和36月，上述3项评分继续维持或持续改善，与术前相比，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。
结论：Altemeier手术治疗直肠脱垂疗效确切，并发症少，复发率低。
引言
直肠脱垂是一种相对少见的盆底外科疾病，典型表现为直肠壁全层或部分从肛管脱出并伴随盆底功能障碍，常引起肛门黏液渗出、出血、失禁及便秘等症状。手术是目前治疗直肠脱垂的主要手段，手术方式多达百余种，按入路主要分为经会阴入路和经腹入路。经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier术)是治疗直肠脱垂最常用的经会阴术式之一。国内目前尚未见关于Altemeier术后中长期疗效的报道。本研究旨在探讨Altemeier术治疗直肠脱垂的中长期疗效。
资料和方法
研究对象
回顾性收集年9月至年7月医院等9家医院行Altemeier术治疗的52例直肠全层脱垂患者的临床及随访资料，医院38例，医院1例，湖北医院1例，湖北医院3例，湖北医院1例，医院1例，医院4例，医院2例，江苏省医院1例。所有入组患者均为中度以上直肠全层脱垂，其中男性31例，女性21例，年龄22～83(平均53)岁。脱垂肠管长度6～20(平均9)cm，病程0.5～46(平均19.5)年。伴随症状院排粪失禁40例(76.9%)，便秘25例(48.1%)，急性嵌顿6例(11.5%)，便血5例(9.6%)，发育及智力异常4例(7.7%)，子宫脱垂、溃疡性结肠炎、癫痫及精神分裂症各1例(各占1.9%)。
手术方式
患者取截石位，Altemeier手术步骤参照文献：(1)充分显露齿状线；将脱垂的直肠暴露于肛门外；(2)在齿状线近侧1～3cm以超声刀或Ligasure环形切开外层直肠(切开过程中应注意外层直肠肠壁较厚，内层肠管壁较薄，术者可用左手示指伸进直肠内感知、指引，以避免损伤内层肠管)，用电刀在直肠黏膜标记预切除线；(3)在前方打开下降的盆底腹膜；(4)切开外层肠管并将之翻转复位、游离显露脱垂的内层直肠和部分乙状结肠，在操作过程中应仔细结扎系膜、严格止血；(5)向上游离并去除多余的盆底腹膜后，将上方的盆底腹膜与直肠或结肠前壁缝合重建盆底；(6)直肠后方进行肛提肌成形；(7)轻轻向肛门外牵拉直肠乙状结肠，在无张力状态下选定肛门外约2～3cm作为近端内层肠管预切除线，沿预切除线离断近端肠管，再行断端肠管全层端端吻合。
急诊Altemeier手术步骤同常规手术。若考虑术后吻合口并发症(如裂开)发生可能性大者，可行临时性造口手术。
评估指标
术后常规行电话随访或门诊随访。分别于术前及术后6、12、24、36月进行以下评估：(1)Wexner便秘评分，分值0～30分，分值越高表示便秘症状越严重；(2)Wexner肛门失禁评分，分值0～20分，分值越高表示肛门失禁症状越严重；(3)胃肠生活质量评分(gastrointesfinalqualityofindex,GIQLI)，分值0～分，分值越高表示患者近期生活质量越好，并记录手术相关并发症及术后复发情况。
统计学方法
运用SPSS17.0统计软件进行数据分析。手术前后的比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结果
一般情况
6例急性嵌顿性直肠脱垂患者接受急诊Altemeier手术，其中3例患者行预防性回肠造口手术；46例择期手术患者中3例接受预防性回肠造口手术。所有患者均顺利完成Altemeier手术，手术切除肠管长度6～21(9.2±3.1)cm，术后住院天数为7～28(11.2±4.0)天。
术后并发症
本组52例患者无一例死亡。术后并发症发生率为9.6%(5/52)，包括：(1)术后吻合口出血2例(3.8%)患者，其中1例患者以凝血酶及去甲肾上腺素盐水经肛门冲洗直肠5天后，出血症状缓解，治愈出院；另1例为预防性回肠造口患者，经止血药物冲洗直肠无效，于术后第4天再次手术缝扎止血，术中证实为吻合口附近内痔出血。(2)吻合口裂开1例(1.9%)，拔除导尿管后出现排尿后肛门疼痛并有鲜血溢出，每日以止血药物冲洗直肠未见好转，术后第7天肛门出血增多，急诊行肠镜检查见直肠后壁吻合口裂开2cm×2cm，行经肛门吻合口修补术后治愈出院。(3)吻合口狭窄1例(1.9%)，为预防性回肠造口患者，术后3月肛门指诊示吻合口狭窄，经过2周扩肛治疗后好转，遂行造口还纳手术。(4)营养不良1例，为合并智力障碍的女性患者，术后1年出现排粪次数增多，每日5～8次，排粪时间主要集中在清晨时间段，夜间睡眠不佳，术后随访5年，患者体质量由术前75kg逐渐下降至45kg。本组病例术后未出现肺炎、盆腔脓肿、泌尿系感染等感染性并发症。
术后复发
术后随访时间5～71(中位数40)月。随访期内有5例(9.6%)复发，复发时间为术后6～15月，复发后脱垂长度3～12cm。复发原因如下：(1)合并盆腔多脏器脱垂患者1例，接受Altemeier术加阴道前壁网片修补术后6月复发；(2)未婚青年男性患者1例，合并有中度结肠慢传输型便秘，拒绝行经腹手术，术后15月出现直肠黏膜外脱垂(3cm)，再次行吻合器经肛门直肠切除术后随访2年未再复发；(3)1例患者术中未打开盆底腹膜，从而未切除冗长的乙状结肠，术后11月复发；(4)1例患者在离断近端结肠时，因担忧吻合口张力较大，术中切除肠管偏少，该患者术后14月复发；(5)另有1例复发原因未明。
手术效果评估
术后Wexner便秘评分和Wexner失禁评分均显著低于术前，GIQLI较术前明显升高，见表1。
讨论
Altemeier术具有创伤小、并发症少等优点。手术适应证主要包括：(1)直肠全层脱垂，且长度大于5cm；(2)直肠脱垂并嵌顿者；(3)年老体弱者；(4)为避免损伤神经而影响性功能的中青年男性患者。
Altemeier手术类似于经肛门行直肠前切除术的同时附加肛提肌成形和盆底腹膜抬高重建术。手术并发症的发生多与吻合口张力、血供有关。本组患者手术并发症发生率9.6%，其中吻合口相关并发症7.7%(4/52)。有效预防手术并发症的关键盆腔多脏器脱垂、合并有中度结肠慢传输型便秘、手术操作中未打开盆底腹膜，从而未切除冗长的乙状结肠以及术中切除肠管偏少而导致切除长度不够，还有1例复发原因未明者可能与未行肛提肌成形术相关。据报道，肛提肌成形术可明显改善失禁症状，改善术后排粪功能，且行肛提肌成形术的患者术后复发时间较未行该术者明显延长。
肛门失禁是直肠脱垂患者常见的伴随症状，对于手术效果的评价具有重要意义。本组患者术后Wexner失禁评分较术前显著下降，与大多数文献报道一致。但亦有术后肛门失禁症状未见好转的报道，Altomare等报道，93例患者术后平均随访41月，肛门失禁改善率仅为28%。Pinheiro等的报道中，33例患者术后平均随访50月，有14例出现排粪失禁。我们认为，部分患者术后肛门失禁症状改善不明显甚至加重的原因可能与切除肠管较多、术前存在会阴部神经功能降低或肛门括约肌功能难以修复等有关。此外，本组患者术后生活质量较术前亦有显著提高；术后半年，大部分患者可以进行适度运动，消化道症状显著缓解，手术满意度较高。
综上所述，Altemeier术后中长期疗效满意，术后患者肛门控粪能力显著增强，便秘症状显著缓解，生活质量显著提高。提示，Altemeier手术为直肠全层脱垂患者提供了一种安全有效的治疗方法。
专家简介
江从庆，主任医师，博士生导师，医院结直肠肛门外科病区主任。现任中国医师协会肛肠分会委员兼功能性疾病专委会副主委，医院学会腹膜后肿瘤与盆底疾病专委会常委，中国医师协会肛肠分会造口专委会委员，湖北省医学会结直肠肛门外科分会常委，湖北省卫计委结直肠肛门外科专业质控中心副主任，武汉市医学会普通外科专委会副主委，湖北省抗癌协会大肠癌专委会常委，湖北省中西医结合学会肛肠专委会副主任委员，《中华胃肠外科杂志》通讯编委，《世界华人消化杂志》编委。
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